索赔申请书模板10篇。

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索赔申请书(篇1)

尊敬的XXXXXXXX公司：

我代表我司XXXX公司向贵公司提出合同索赔申请，我将在本信中详细陈述我们的索赔原因和要求。

1. 背景介绍：

我司XXXX公司与贵公司于XXXX年XX月XX日签订了一份合同，合同内容明确约定我司为贵公司提供XXXX产品，并且双方同意严格按照合同条款履行合同义务。

2. 索赔原因：

自合同生效以来，我司却发现贵公司未能按照合同约定的时间和质量要求提供XXXX产品。在XXXX年XX月XX日产品交付截止日期之后的XXXX天，贵公司仍然不能完全交付我们所需要的产品，严重违反了合同的约定。

3. 经济损失：

由于贵公司的迟延交付，我们被迫延误了XXXX项目的进度，导致我们未能按时向客户交付，从而引发了重大经济损失。根据我们的初步估算，目前已经造成的损失高达XXXX元，还有一些追加费用和其他间接损失尚未计算。我们希望贵公司承担相应的责任，并按照法律和合同规定赔偿我们的损失。

4. 合同履行情况：

我司遵守了合同规定的所有条款，严格按照合同履行了我们的义务。我们在合同规定的时间内提供了所有必要的材料和信息，并且提前通知了贵公司关于项目进展和交付时间的任何变化。

5. 索赔要求：

基于以上事实，我司提出以下索赔要求：

(1) 贵公司应赔偿我司已经承担的经济损失，包括直接和间接损失，总计为XXXX元。

(2) 贵公司应承担因延误交付导致的一切追加费用和相关成本。

(3) 贵公司应承担我司的律师费用和索赔过程中的其他合理费用。

6. 合法依据：

根据《中华人民共和国合同法》第XXX条规定，一方未按合同约定履行义务，给对方造成损失的，应当赔偿损失。鉴于贵公司违反了合同约定的交付日期和质量要求，我们认为贵公司应承担相应的赔偿责任。

我们希望贵公司能够重视我司的索赔申请，认真对待这起合同纠纷，积极寻求合理的解决方案。我们希望能够通过友好协商解决此次纠纷，避免法律纠纷的发生。

为了方便及时沟通，我们期待开始索赔事宜的会面或电话会议，以便双方能更好地理解对方的立场和意图，并寻找一个公平合理的解决方案。

希望贵公司能够尽快回复我们的索赔申请，并给出您的处理意见。我们保留采取法律行动的权利，以维护我司的合法权益。

我们希望贵公司能够认真思考我们的索赔申请，并尽快与我们联系，以便妥善解决合同争议。

此致

XXXX公司

索赔申请书(篇2)

尊敬的贵公司领导：

我方作为贵公司的合作施工企业，自承接您公司项目以来，一直本着诚信负责的态度，积极推进施工进度，确保工程质量，以期能够为贵公司创造更大的效益。由于一系列不可抗力因素的影响，我们在项目的实施过程中遇到了一些困难和挑战，导致施工进度受阻，造成了一定的经济损失。我们在此向贵公司提交索赔申请书，希望能够得到您的理解和支持。

我们在施工过程中遇到了人力不足的问题。由于某些施工工人因病或其他原因暂时无法参与工程，导致施工进度出现延误。尽管我们采取了一系列措施加强管理，但由于人员匮乏，无法完全弥补施工进度的不足，这给项目的顺利进行带来了一定的影响。我们请求贵公司能够对此情况予以理解，并将相应的延迟造成的经济损失列入索赔范围。

在施工过程中，我们也遇到了材料供应延误的问题。由于一些原材料供应商的交货期延长，导致我们在一段时间内无法正常进行施工，这直接影响了工程进度的推进。尽管我们与供应商进行了多次沟通协调，但由于双方之间的协作不足以及供应商自身的问题，无法解决这一困难。我们请求贵公司考虑将因材料供应延误而导致的经济损失列入索赔范围。

由于当地天气状况不稳定，经常出现降雨等恶劣天气，导致施工无法正常进行。这不仅影响了项目的进度，还增加了施工过程中出现质量问题的风险。尽管我们采取了防护措施，但天气因素仍然不可控制，给项目带来了一定的不利影响。我们请求贵公司能够考虑将因天气原因而造成的经济损失列入索赔范围。

我们在项目施工过程中遇到了多种不可抗力因素的影响，导致了一定的经济损失。我们希望贵公司能够理解并支持我们的索赔申请，使我们能够顺利度过困难，继续为贵公司的发展贡献力量。我们相信，在双方的共同努力下，问题一定能够得到圆满解决，合作将更上一层楼。

再次感谢贵公司对我们的支持和信任！期待您的回复！

此致

礼敬

签字处

日期: 年 月 日

索赔申请书(篇3)

申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××

被申请人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

现按八级工伤索赔请求如下：

1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元

2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20000元

3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元

4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)

5、后续治疗费：20000元

以上合计256190元。

申请人：

年 月 日

[申请工伤所需材料]

1、工伤认定申请表;

2、身份证复印件;

3、医院诊断证明或职业病诊断证明;

4、工商企业登记档案资料

5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)

6、工伤事故报告书

7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件

[工伤评残所需材料]

1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)

2、身份证复印件;

3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)

4、工伤认定书(原件)

5、介绍信

[工伤仲裁所需材料]

1、身份证复印件;

2、工商企业档案登记资料

3、工伤认定书;

4、劳动能力鉴定结论书

5、停工留薪鉴定书

6、门诊病历、诊断证明、出院小结

7、银行的工资明细清单

8、同意安装假肢鉴定书

9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表

[重新鉴定所需材料]

1、复查申请书1份

2、身份证复印件1份

3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)

4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份

5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)

6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。

索赔申请书(篇4)

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )

死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业

事故经过

事故日期

原因

地点

现状

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：

申请人姓名

联系电话

与被保险人关系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□监护人

理赔通知送达地址

邮编

如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行

户名(限申请者本人)

帐号

郑重声明：

1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

年 月 日

投保单位证明：

投保单位签章：

年 月 日

索赔申请书(篇5)

________________公司：

_____年_____月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人_______________（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用_______________。（元）

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元

横梁：中间部分压损800.00元

电机上罩50.00元

包装箱450.00元

修理设备运输费400.00元

设备修理人工费1200.00元

费用合计6100.00元

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

____________公司

_______年________月________日

索赔申请书(篇6)

1、交通费人民币XXXX元；

2、视情况提供其他材料

3、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。

4、关于需要营养的诊断证明（如果有）；

5、具体赔偿请求是：_____________________________________________

6、机关、提出请求时使用的一种文书。希望能够给你带来帮助。

7、判令由被告承担本案的诉讼费等费用。

8、门诊病历本；

9、驾驶证、保单、责任认定书、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。

10、被申请人承担申请执行费用。

11、交通费住宿费票据；

12、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；

13、申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

14、赔偿请求人：_______________

15、请求赔偿的事实和理由是：————————。

16、保险公司拒赔申请书这样写：

17、司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；

18、二0xx年xx月xx日

19、被告：XXXXXXXXXX保险股份有限公司法定代表人：XX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXX-XXXXXXXX

20、交通事故赔偿所需要的材料

21、XX保险公司我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX2010年X月X日X时xx原因送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX年月日

22、原告：XX，性别：男，XXXX年XX月XX日生身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX住所地：XXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX

23、xx人民法院

24、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、兄弟姐妹。

25、诉讼请求

26、劳动合同、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；

27、邮编和联系电话应填写清楚无误。

28、请求目的：

29、依法判令被告在本案保险的责任限额内赔付原告人民币XXXX元；

30、被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

31、事实与理由：xxxxx

32、护理费发票或收条；

33、(4)事故经过必须填写完整，真实。

34、应提供下列材料的原件：

35、申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

36、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;

37、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；

38、(3)在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。

39、如：某年某月某日，在某地，因摔倒)第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)

40、)如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

41、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。

42、委托代理人：_______________

43、交通事故损害赔偿执行申请书范本：申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

44、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。

45、赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

46、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。

47、申请人：

48、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；

49、地点、原因。(

50、民事起诉状

51、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

52、理赔申请书格式如下：

53、有关索赔申请书范文

54、道路交通事故认定书；

55、医院住院病历；

56、以上大致就可以了。

57、第一项有两种情况:

58、第五项申请人签名

索赔申请书(篇7)

申请人：xx

性别：x

年龄：xx岁

身份证号：123456789123456789

住址：xxx市xxx社区x组xx号

电话：123456789被

申请人：XX公司事实与理由

申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:XXX

日期：20xx年X月XX日

索赔申请书(篇8)

北京XX货运有限责任公司：

装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁：中间部分压损 800.00

电机上罩 50.00

包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京XXXX有限责任公司

20xx年X月X日

索赔申请书(篇9)

篇一：保险索赔申请书

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 XXX

XX年XX月XX日

篇二：保险索赔申请书

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

申请人：×××

**年**月**日

索赔申请书(篇10)

工程名称：

新建古恰中心小学教学楼工程

索赔单位:

大庆市第七建筑工程有限责任公司

建设单位:

肇源县教育局

索赔的详细理由及经过：

我公司承建的，新建古恰中心小学教学楼工程，因甲方资金不到位，导致工程停工，具体造成损失工程量如下：

鉴于此我方深信，贵方会对我方所承受的额外开支予以合理的经济补偿！

具体补偿细目如下。

1、工人窝工费：从20xx年4月15日至20xx年4月30日生活区入住等待工作的人数为25人，管理人员5人。

工人：25人xx15天xx100元/天=37500元

管理人员：5人xx15天xx150元/天=11250元

2、劳务人员二次进退场路费：4000元。

劳务工人需要二次进场，因此这笔费用对我方来说是一项额外损失。所以应给予补偿。

3、停工初期现场清理费：3000元,因工程是在其施工期间，各工种一律停止施工后，项目工地现场开始清理。主要包括封闭主要通道，保护部分已完工程，清理和集中施工材料和机具，清理施工区域内的所有建筑垃圾等。

扣件租金增加费：2500元

5、塔吊的闲置费：2500元

6、工地留守看护人员管理费：1500元

水电等临时设施的闲置费按每月1000元计算现对以上事项提出索赔。索赔合计：63750元。

索赔单位负责人（签字）：xx

日期：xx年xx月xx日

工程索赔意向通知书于xx年xx月xx日收到